Ankieta wstępna

Ankieta wstępna

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Data urodzenia *

Numer telefonu *

Aktualna waga (kg) *

Wzrost (cm) *

Wykonywany rodzaj pracy/zawód *

1. Proszę opisać Pana/ Pani aktualny tryb życia (siedzący, stojący w ruchu, bardzo aktywny) *

2. Czy przebył/a Pan/Pani ostatnio zabiegi operacyjne lub choroby przewlekłe? Jeśli tak, to jakie? *

3. Zaznacz choroby, które u Ciebie występują lub występowałyMiażdzycaWysoki poziom cholesterolu we krwiNadciśnienieNiedociśnienieChoroby sercaChoroby nerekNadczynność tarczycyNiedoczynność tarczycyChoroby autoimmunologiczneChoroby przewodu pokarmowego (wrzody/biegunki/wzdęcia/zaparcia/SIBO/IMO/zapalenie żołądka)RefluksNowotworyOsteoporozaProblemy na tle hormonalnymProblemy na tle skórnymMigreny/DepresjeNieprawidłowe stężenie cukru we krwiBezsennośćAstmaChoroby trzustkiChoroby wątrobyInne

Pytanie do pkt 3. - Opisz dokładnie co się dzieje, jeśli występują jakieś chorobyJeśli tak, to kiedy? / Kiedy dostrzegłaś/eś pierwsze objawy, jakie to są objawy tych zaburzeń/chorób? / Kiedy padła diagnoza? / Czy było wdrożone leczenie, jeśli tak to kiedy? Jak wyglądało?

4. Jaka jest Pana/Pani odporność na stres w skali 1-10? *

5. Opisz jak radzisz sobie ze stresem *

6. Czy występują u Pana/Pani nietolerancje pokarmowe lub alergie? Jeśli tak to jakie?

7. Czy w ostatnich latach przechodził Pan/Pani antybiotykoterapię? Jeśli tak, to kiedy i jak długo trwała?

8. Czy wysypia się Pan/Pani? *Proszę wybrać opcjęTakNie

9. Czy Pana/Pani sen jest jednostajny? *Proszę wybrać opcjęTakNie

10. Ile godzin Pan/Pani śpi oraz w jakich godzinach? *

11. Czy w Pana/Pani rodzinie występują choroby przewlekłe? Jeśli tak, to jakie i kto choruje? *

12. Czy przyjmuje Pan/Pani leki farmaceutyczne na stałe? Jeśli tak, to jakie i od kiedy?

13. Czy przyjmuje Pan/Pani obecnie suplementy? Jeśli tak, to jakie i od kiedy?

14. Czy jest Pani w ciąży lub karmi Pani piersią?

15. Czy była Pani w ciąży, jeśli tak to kiedy, rodzaj porodu (cesarskie cięcie, drogami natury)

16. Jeśli była Pani w ciąży czy nie było żadnych komplikacji podczas jej trwania?

17. Czy kiedykolwiek pojawiły się u Pana/Pani problem z nieprawidłową masą ciała? Jeśli tak, to kiedy opisz dokładnie *

18. Czy miał/a Pan/Pani problemy z nadwagą w dzieciństwie? *Proszę wybrać opcjęTakNie

19. Czy stosował Pan/Pani jakieś diety? Jeśli tak to proszę wymienić nazwę lub opisać dietę

20. Jak odżywiał/a się Pan/Pani w dzieciństwie? *

21. Ile posiłków dziennie Pan/Pani spożywa? *(wlicz również małe przekąski w liczbie posiłków jak np. kawa z mlekiem)

22. W jakiej atmosferze spożywa Pan/Pani posiłki? *stres / relaks / czasami w pracy / w pośpiechu / to zależy

23. Czy zdarza się, że podjada Pan/Pani w nocy lub między posiłkami? *

24. Ile kawy i herbaty wypija Pan/Pani w ciągu dnia i jaka to jest kawa/herbata? *Np. kawa z mlekiem / herbata z miodem / zioła

25. Jak długie są odstępy między posiłkami? *

26. Ile godzin przed snem spożywa Pan/Pani ostatni posiłek? *

27. Czy posiłki, które Pan/Pani spożywa dają uczucie sytości? *Proszę wybrać opcjęTakNie

28. Czy występują epizody jedzenia w dużych ilościach "bez kontroli"? *

29. Jak często jesz automatycznie? *np. przed telefonem

30. Czy pali Pan/Pani wyroby tytoniowe lub inne używki? Jeśli tak, to jak często? *

31. Czy pije Pan/Pani alkohol? Jeśli tak, to jak często, ile i jakiego rodzaju jest to alkohol? *

32. Ile razy dziennie się Pan/Pani wypróżnia? *

33. Czy regularnie się Pan/Pani wypróżnia? *

34. Jak wygląda Pani/Pana stolec? *Spójrz skala brystolska w internecie i napisz numer

35. Jaką wagę chciałby/a Pan/Pani osiągnąć? *

36. Czy Pani/Pani ma tendencje do przeziębień? *Jeśli tak to jak często? Kiedy ostatnie?

37. Czy występują u Pani infekcje intymne?Jeśli tak, to jak często? Jak są leczone?

38. Jakie są Pana/Pani oczekiwania po konsultacji? *Obniżenie wagi / podniesienie wagi / poprawa wyników zdrowotnych / zwiększenie poziomu energii / poprawa samopoczucia / poprawa koncentracji / inne

39. Napisz jak wyglądały Twoje ostatnie 3 dni żywieniowe. *Z czego składały się posiłki / godziny / czy występowały problemy żołądkowo-jelitowe / mgła mózgowa / spadki energii / napoje i małe przekąski

Wyślij